بیمه نامه تکمیل درمان
بیمه تکمیل درمان بیمه سامان، پوشش کامل مازاد هزینه‌های پزشکی شامل بستری، جراحی، دارو، ویزیت، دندانپزشکی، پاراکلینیکی، آمبولانس و زایمان را ارائه می‌دهد. این بیمه شامل بیمه تکمیل درمان گروهی برای شرکت‌ها و سازمان‌ها و بیمه تکمیل درمان انفرادی برای افراد می‌باشد و با تکمیل فرم پرسشنامه و مشاوره تخصصی، امکان صدور بیمه نامه مطابق آیین‌نامه‌های بیمه مرکزی فراهم است.
بیمه تکمیل درمان انفرادی
شرکت بیمه سامان برای اولین بار در بیمه تکمیل درمان انفرادی در صنعت بیمه از سال ۱۳۹۶ به عنوان شرکت بیمه پیشرو فعالیت خود را آغاز نمود و در این زمینه توانسته موجبات رضایت بیمه گذاران را فراهم آورد.
تفاوت اصلی بیمه نامه تکمیل درمان انفرادی با بیمه نامه تکمیل درمان گروهی، تکمیل فرم پرسشنامه سلامتی و تائید پزشک بیمه گر قبل از صدور بیمه نامه می باشد لذا تکمیل فرم پرسشنامه سلامتی به صورت صحیح مستلزم تجربه و تخصص می باشد چرا که ممکن است در صورت درج ناصحیح اطلاعات، بیمه نامه فوق بنا به نظر بیمه گر ابطال گردد و بیمه گذار را دچار ضرر و زیان نماید.
لذا اکیدا توصیه می گردد کلیه اطلاعات پزشکی به درستی و صحیح و شفاف در فرم های مربوطه درج‌گردد. در این خصوص می توانید با کارشناسان خبره ما گفت و گو نمایید.
طرح‌های بیمه تکمیل درمان انفرادی سامان
جدول حق بیمه اصلی سالانه (ریال)
| طرح پایه | سطح ۱ | سطح ۲ | سطح ۳ | سطح ۴ | سطح ۵ | سطح ۶ | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| فرانشیز ۳۰% | 48.300.000 | 141.000.000 | 160.000.000 | 220.000.000 | 310.000.000 | 370.000.000 | 430.000.000 |
| فرانشیز ۱۰% | 58.000.000 | 169.000.000 | 192.000.000 | 264.000.000 | 372.000.000 | 444.000.000 | 516.000.000 |
توجه : حق بیمه‌های اعلام‌شده برای بازه سنی ۱۵ تا ۶۰ سال است و برای سنین بالاتر نرخ اضافه محاسبه خواهد شد.
سقف تعهدات سالانه طرح پایه (نفر - ریال)
| عنوان پوشش | سقف تعهدات سالانه طرح پایه (نفر – ریال) |
|---|---|
| جبران هزینه‌های بستری و جراحی عمومی | 750.000.000 |
| جبران هزینه‌های اعمال جراحی تخصصی | 1.500.000.000 |
| جبران هزینه‌های آمبولانس (شهری و بین‌شهری) | 15.000.000 |
جدول حق بیمه اصلی سالانه (ریال)
| سطح ۱ | سطح ۲ | سطح ۳ | سطح ۴ | سطح ۵ | سطح ۶ | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| جبران هزینه‌های بستری و جراحی عمومی | 500.000.000 | 1.000.000.000 | 1.500.000.000 | 2.000.000.000 | 3.000.000.000 | 4.000.000.000 |
| جبران هزینه‌های اعمال جراحی تخصصی | 1.000.000.000 | 2.000.000.000 | 3.000.000.000 | 4.000.000.000 | 6.000.000.000 | 8.000.000.000 |
| جبران هزینه‌های آمبولانس (شهری و بین‌شهری) | 20.000.000 | 20.000.000 | 30.000.000 | 40.000.000 | 70.000.000 | 100.000.000 |
| پاراکلینیکی گروه اول | 40.000.000 | 70.000.000 | 100.000.000 | 150.000.000 | 300.000.000 | 450.000.000 |
| پاراکلینیکی گروه دوم | 40.000.000 | 70.000.000 | 100.000.000 | 150.000.000 | 300.000.000 | 450.000.000 |
| جراحی‌های مجاز سرپایی | 40.000.000 | 70.000.000 | 100.000.000 | 150.000.000 | 300.000.000 | 450.000.000 |
| جبران هزینه زایمان (سزارین یا طبیعی) | 100.000.000 | 150.000.000 | 200.00.000 | 250.000.000 | 300.000.000 | 450.000.000 |
| درمان ناباروری و نازایی | 100.000.000 | 150.000.000 | 200.00.000 | 250.000.000 | 300.000.000 | 450.000.000 |
| جبران هزینه تست های غربالگری جنین | - | 80.000.000 | 100.000.000 | 150.000.000 | 200.000.000 | 300.000.000 |
| خدمات آزمایشات تشخیصی - پزشکی | 40.000.000 | 70.000.000 | 100.000.000 | 150.000.000 | 200.000.000 | 300.000.000 |
| جبران هزینه‌های ویزیت، دارو و خدمات اورژانس | 25.000.000 | 50.000.000 | 75.000.000 | 100.000.000 | 150.000.000 | 200.000.000 |
| هزینه‌های سرپایی یا بستری دندانپزشکی و جراحی لثه | 30.000.000 | 50.000.000 | 100.000.000 | 150.000.000 | 250.000.000 | 400.000.000 |
| *افزایش سقف دندانپزشکی جهت ایمپلنت(صرفا در مراکز اعلامی) | - | - | - | 300.000.000 | 450.000.000 | 500.000.000 |
| **جبران جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری (دو چشم) | - | 80.000.000 | 100.000.000 | 200.000.000 | 300.000.000 | 400.000.000 |
| جبران هزینه‌های فیزیوتراپی، گفتار درمانی و کاردرمانی | - | 80.000.000 | 100.000.000 | 150.000.000 | 250.000.000 | 400.000.000 |
**به ازای هر چشم نصف مبلغ مندرج در جدول فوق
راهنمای کامل بیمه تکمیل درمان انفرادی و خانوادگی سامان
- بیمه تکمیل درمان انفرادی برای کسانی که دارای بیمه عمر می باشند دارای ۱۰٪ تخفیف می باشد.
- بیمه انفرادی برای خانواده ۲ نفره شامل ۵٪ تخفیف و خانواده ۳ نفره شامل ۱۵٪ تخفیف می باشد.
- در صورتیکه تعداد بیمه شدگان(براساس صفحه اطلاعات همسر و فرزندان در شناسنامه بیمه گذار) ۴ نفرو بیشتر باشند،حق بیمه آن مشمول ۲۰% تخفیف خواهد شد.
- بیمه گذاران متقاضی سطوح ۱ تا ۶ در صورتی که حق بیمه تکمیل درمان انفرادی نقدا(یکجا) واریز شود، شامل ۱۵٪ تخفیف می گردد.
- طرح پایه مشمول تخفیف نقدی نمیگردد.
- طرح پایه امکان تقسیط ندارد.
- بیمه سامان در صورتی که بیمه گذار دارای تخفیف عمر باشد و حق بیمه خود را نیز نقدا واریز نماید، تنها ۱۰٪ تخفیف اعمال می نماید.
- در صورتی که دارنده بیمه تکمیل درمان انفرادی در شرکت بیمه سامان دارای بیمه عمر و تشکیل سرمایه باشد، می تواند معادل ۱۰% از حق بیمه تکمیل درمان خود تخفیف بگیرد.
- افرادی که دارای بیمه گر اول نمی باشند( یعنی دارای بیمه تامین اجتماعی، خدمات درمانی و … نباشند)، با ۱۸٪ اضافه نرخ می توانند بیمه تکمیل درمان انفرادی خریداری نمایند.
- برای بیمه تکمیلی درمان انفرادی، بیمه‌گذار می‌تواند تا دو ماه پس از پایان اعتبار بیمه‌نامه برای تمدید آن اقدام کند و در صورت رعایت شرایط مربوط، دوره انتظار مجدداً اعمال نخواهد شد.
- جهت کسانی که دارای بیماری می باشند، در صورت تایید پزشک بیمه گر و استثنا بیماری مربوطه، بیمه نامه تکمیل درمان انفرادی قابل صدور می باشد.
- اضافه نرخ حق بیمه جهت افرادی که سن آنها بین ۶۰ تا ۷۰ سال می باشد، ۵۰٪ و مازاد بر ۷۰ سال سن، اضافه نرخ توسط بیمه گر پس از بررسی مدارک پزشکی اعلام می گردد.
- فرانشیز در بیمه تکمیل درمان زمانی اعمال می شود که بیمه گزار خدمات درمانی خود را آزاد دریافت نماید بدین معنی که مرکز طبی خدمات دهنده با بیمه گران اول قرارداد نداشته باشند و یا اینکه تاریخ اعتبار بیمه گر اول بیمه شده به اتمام رسیده باشد. در این صورت بیمه تکمیلی مشمول فرانشیز می باشد.
- متقاضیانی که دارای بیماری های خاص نظیر انواع توده های سرطانی، ام اس های پیشرفته و بیماری های قلبی و … حسب نظر پزشک معتمد بیمه گر شرایط خرید بیمه تکمیل درمان انفرادی را نخواهند داشت.
- بیمه نامه تکمیل درمان انفرادی برای زایمان و نازایی ۹ ماه، و برای جراحی ۳ ماه دوره انتظار دارد.
- اعمال جراحی زیبایی، تحت پوشش بیمه تکمیل درمان انفرادی نمی باشند.
- اعمال اسلیو معده و تعویض مفصل زانو تحت پوشش بیمه تکمیل درمان انفرادی نمی باشند.
- جراحی انحراف بینی در صورتی که جنبه درمانی داشته باشد، با تایید پزشک بیمه گر، قابل پرداخت می باشد.
- کلیه هزینه های چکاپ و واکسن، عقیم سازی ( مگر آنکه جنبه درمانی داشته باشد ) تحت پوشش نمی باشند.
- مهلت تحویل مدارک بیمارستانی و پاراکلینیکی به بیمه گر ۴ ماه از تاریخ صدور صورت حساب می باشد.
- عیوب مادر زادی و سقط جنین تحت پوشش بیمه نامه نمی باشند مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج.
- ترک اعتیاد تحت پوشش بیمه تکمیل درمان انفرادی نمی باشد.
- داروهای تقویتی نیز تحت پوشش بیمه تکمیل درمان انفرادی نمی باشند.
- هزینه های چکاپ گروهی و معاینات گروهی تحت پوشش بیمه تکمیل درمان انفرادی نمی باشند.
- جراحی فک تحت پوشش بیمه تکمیل درمان انفرادی نمی باشد مگر آنکه به علت وجود تومور یا وقوع حادثه باشد.
- هزینه های مربوط به معلولیت تحت پوشش بیمه تکمیل درمان انفرادی نمی باشند.
- کسانی که شاخص توده بدنی (BMI) بالای ۴۰ دارند، نمی توانند بیمه تکمیل درمان خریداری کنند. ( برای محاسبه BMI، کافیست وزن خود را بر حسب کیلوگرم، تقسیم بر مربع قد خود بر حسب متر کنید )
دانلود فرم‌ها و مستندات بیمه تکمیل درمان
بیمه تکمیل درمان گروهی
در بیمه نامه های تکمیل درمان گروهی، مطابق با بخشنامه ها و آیین نامه های بیمه مرکزی حداقل تعداد قابل بیمه شدن مطابق با لیست تامین اجتماعی بیمه گذاران ۵۰ نفر به بالا می باشد که معمولا تا زیر ۲۰۰ نفر پوشش های اضافه بیمه تکمیل درمان نظیر ویزیت، دارو و دندانپزشکی قابل ارائه نمی باشد.
بیمه گذاران می توانند جهت تهیه این بیمه نامه در صورتی که واجد شرایط باشند از طریق تکمیل فرم پرسشنامه بیمه تکمیل درمان گروهی و یا مطابق با برگزاری مناقصه بیمه تکمیل درمان مطابق با آیین نامه ۹۹ بیمه مرکزی نسبت به خریداری بیمه نامه تکمیل درمان اقدام نمایند که در این خصوص پیشنهاد می شود در صورت تمایل با کارشناسان خبره ما مشاوره نمایید.
با توجه به اینکه بیمه تکمیل درمان خسارت های سنگینی بر شرکت های بیمه تحمیل می نماید، شرکت های بیمه اصولا بیمه تکمیل درمان را برای بیمه گذاران به همراه با سایر بیمه نامه های مورد نیاز بیمه گذاران صادر می نمایند.
به طور مثال بیمه نامه های آتش سوزی، مسئولیت، عمر، حوادث گروهی و خودروهای بیمه گذار را به همراه با بیمه تکمیل درمان صادر می نمایند. بنابراین پیشنهاد می گردد برای ارائه خدمات بهتر از جانب بیمه گران، کلیه خدمات بیمه و بیمه تکمیل درمان از یک شرکت بیمه خریداری گردد
طرح ها و حق بیمه های درمان مبتنی بر شرکت های کوچک و متوسط (SME)
شرکت بیمه سامان با توجه به برنامه استراتژیک خود بیمه نامه های تکمیل درمان خود را تا ۲۰۰ نفر بر مبنای طرح های انفرادی خانواده و یا گروه های کوچک یا متوسط (SME) از ۱۰ تا ۳۰۰ نفر صادر می نماید .
- جهت گروه های تا 100نفر بیمه شده (اصلی و فرعی) ۷۰% و برای گروه های بیش از ۱۰۰ نفر حداقل ۶۰% از افراد مندرج در لیست تامین اجتماعی می بایست تحت پوشش این بیمه نامه قرار گیرند.
- پوشش ایمپلنت صرفا در طرح چهار برای گروه های بیش از ۱۰۰ نفر ارائه می گردد.
- حداقل تعداد بیمه شده جهت پوشش مربوط به شرکت های متوسط و کوچک ۱۰ نفر می باشد.
جدول طرح ها و تعهدات
| عنوان پوشش در خصوص جبران هزینه‌های | سقف تعهدات ( نفر – ریال ) | |||
|---|---|---|---|---|
| سطح ۱ | سطح ۲ | سطح ۳ | سطح ۴ | |
| بستری، جراحی عمومی | ۸۰۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۱،۵۰۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۲،۰۰۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۵،۰۰۰،۰۰۰،۰۰۰ |
| اعمال جراحی‌های تخصصی | ۱،۶۰۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۳،۰۰۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۴،۰۰۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۱۰،۰۰۰،۰۰۰،۰۰۰ |
| جبران هزینه‌های آمبولانس | ۳۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۴۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۵۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۵۰،۰۰۰،۰۰۰ |
| نازایی جبران هزینه زایمان | ۱۵۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۲۰۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۲۵۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۳۵۰،۰۰۰،۰۰۰ |
| پارا کلینیکی گروه اول | ۷۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۱۲۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۲۰۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۳۰۰،۰۰۰،۰۰۰ |
| پارا کلینیکی گروه دوم | ۷۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۱۲۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۲۰۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۳۰۰،۰۰۰،۰۰۰ |
| اعمال مجاز سرپایی | ۷۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۱۲۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۲۰۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۳۰۰،۰۰۰،۰۰۰ |
| آزمایش و غربالگری | ۷۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۱۰۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۱۵۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۲۲۰،۰۰۰،۰۰۰ |
| رفع عیوب انکساری چشم (دو چشم) | ۸۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۱۰۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۱۵۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۲۰۰،۰۰۰،۰۰۰ |
| فیزیوتوراپی،گفتار درمانی،کار درمانی | ۵۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۸۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۱۲۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۱۵۰،۰۰۰،۰۰۰ |
| ویزیت/دارو ، اورژانس | ۳۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۶۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۱۰۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۱۵۰،۰۰۰،۰۰۰ |
| دندان | ۵۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۱۰۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۱۴۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۱۷۰،۰۰۰،۰۰۰ |
| عینک | - | ۱۵،۰۰۰،۰۰۰ | ۳۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۴۰،۰۰۰،۰۰۰ |
| سمعک | - | ۳۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۵۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۷۰،۰۰۰،۰۰۰ |
مبلغ حق بیمه به تفکیک طرح ها
| حق بیمه ماهانه هر نفر (ریال)- فرانشیز ۱۰% | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| تعداد بیمه شده | روش پرداخت | سطح ۱ | سطح ۲ | سطح ۳ | سطح ۴ |
| ۱۰-۲۵ نفر | نقد | ۱۴،۱۱۱،۵۰۰ | ۱۹،۰۲۲،۶۴۰ | ۲۲،۰۵۸،۴۰۰ | - |
| غیرنقد-پرداخت حداکثر طی ۳ ماه | ۱۶،۲۸۲،۵۰۰ | ۲۱،۹۴۹،۲۰۰ | ۲۶،۴۷۰،۰۸۰ | - | |
| غیرنقد-پرداخت حداکثر طی ۶ الی ۹ ماه | ۱۷،۳۶۸،۰۰۰ | ۲۳،۲۷۰،۰۰۰ | ۲۷،۵۷۳،۰۰۰ | - | |
| ۲۶-۵۰ نفر | نقد | ۱۰،۸۵۵،۰۰۰ | ۱۴،۶۳۳،۸۰۰ | ۱۶،۹۶۸،۰۰۰ | ۲۱،۱۹۰،۰۰۰ |
| غیرنقد-پرداخت حداکثر طی ۳ ماه | ۱۲،۵۲۵،۰۰۰ | ۱۶،۸۸۴،۰۰۰ | ۲۰،۳۶۱،۶۰۰ | ۲۴،۴۵۰،۰۰۰ | |
| غیرنقد-پرداخت حداکثر طی ۶ الی ۹ ماه | ۱۳،۳۶۰،۰۰۰ | ۱۷،۹۰۰،۰۰۰ | ۲۱،۲۱۰،۰۰۰ | ۲۶،۰۸۰،۰۰۰ | |
| ۵۱-۳۰۰ نفر | نقد | ۱۰،۰۲۰،۰۰۰ | ۱۳،۵۰۷،۲۰۰ | ۱۵،۸۳۶،۸۰۰ | ۱۹،۵۶۰،۰۰۰ |
| غیرنقد-پرداخت حداکثر طی ۳ ماه | ۱۱،۶۹۰،۰۰۰ | ۱۵،۷۵۸،۴۰۰ | ۱۹،۵۱۳،۲۰۰ | ۲۲،۸۲۰،۰۰۰ | |
| غیرنقد-پرداخت حداکثر طی ۶ الی ۹ ماه | ۱۲،۵۲۵،۰۰۰ | ۱۶،۸۸۴،۰۰۰ | ۲۰،۰۷۸،۸۰۰ | ۲۴،۴۵۰،۰۰۰ | |
نکته: طرح سطح ۴،جهت گروه های ۱۰ الی ۲۵ نفر ارائه نمی گردد.
مبلغ حق بیمه به تفکیک طرح ها
| پوشش بیمه های عمر و حادثه گروهی | ||||
|---|---|---|---|---|
| انواع پوشش | سقف سرمایه-الف | حق بیمه سالانه هر نفر | سقف سرمایه-ب | حق بیمه سالانه هر نفر |
| پوشش فوت عادی | ۵،۰۰۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۱۰،۱۵۰،۰۰۰ | ۱۰،۰۰۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۲۰،۳۰۰،۰۰۰ |
| پوشش فوت حادثی | ۵،۰۰۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۲،۴۵۰،۰۰۰ | ۱۰،۰۰۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۴،۹۰۰،۰۰۰ |
| پوشش نقص عضو حادثی | ۵،۰۰۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۲،۴۵۰،۰۰۰ | ۱۰،۰۰۰،۰۰۰،۰۰۰ | ۴،۹۰۰،۰۰۰ |
نکته : صدور بیمه نامه های عمر و حوادث گروهی برای تمامی بیمه شدگان (به استثنا والدین بیمه شده اصلی) الزامی می باشد.
شرح تعهدات به تفکیک
نکته ۱: نحوه محاسبه حق بیمه افرادی که دراثنای قرارداد حذف و یا اضافه می‌گردند و یا اینکه به درخواست بیمه‌گزار حقوقی (یا کارفرمای حقیقی) پرداخت‌کننده حق بیمه (با ارائه لیست بیمه پایه) به‌عنوان کارکنان جدیدالاستخدام به قرارداد اضافه و یا به دلیل ترک کار، بیمه‌نامه آنها فسخ شود، به‌صورت کوتاه‌مدت (ماه شمار) در نظر گرفته می‌شود. اما درصورتی‌که مورد فسخ از طرف بیمه‌گر باشد، حق بیمه مدت روزهای باقی‌مانده تا تاریخ انقضای بیمه‌نامه صادره به‌صورت روزشمار محاسبه خواهد شد.
نکته ۲: اگر هنگام حذف بیمه‌شده فرعی و یا فسخ بیمه‌نامه، خسارت دریافت شده باشد (فارغ از مبلغ هزینه)، حق بیمه‌ی مدت باقی‌مانده‌ی آن بیمه‌شدگانی که از آن محل خسارت دریافت نموده‌اند، عودت نمیگردد.
نکته ۳: طبق جداول شماره ۳ و ۴، حق بیمه گروه بر اساس تعداد کل بیمه‌شدگانی (اعم از افراد اصلی و تحت تکفل آنها) که از بدو شروع قرارداد تحت پوشش قرار می‌گیرند محاسبه می‌گردد.
نکته ۴: ارائه پوشش به گروه‌های زیر ۵۰ نفر منوط به تکمیل پرسشنامه سلامت و ارزیابی پزشکی می‌باشد.
نکته ۵: جهت گروه‌های ۵۰ نفر و بالاتر باید ۱۰۰% افراد لیست بیمه‌گر پایه متقاضی اخذ پوشش بیمه درمان تکمیلی باشند.
نکته ۶: منظور از تعداد گروه، مجموع نفرات کل بیمه‌شدگان قرارداد اعم از اصلی و فرعی می‌باشد.
اضافه نرخ سنی
پوشش بیمه ای بیمه شدگان حداکثر تا سن ۶۰ سال تمام می باشد. دراین خصوص بیمه شدگان ۶۱ تا ۷۰ سال سن با ۵۰% و افراد ۷۱ سال تا ۸۰ سال را با ۱۰۰% اضافه نرخ(افزایش حق بیمه)تحت پوشش قرار دهد.دراین خصوص برای گروه های بالای ۱۰۰ نفر،پذیرش بیمه شده بالای ۸۰ سال با اعمال اضافه نرخ ۲۰۰% امکان پذیر خواهد بود.
.
دوران انتظار
دوره انتظار بیماری‌های مزمن ۳ ماه و دوره انتظار زایمان و جراحی‌های مرتبط با درمان نازایی و ناباروری ۹ ماه می‌باشد.
نکته : شرط حذف دوره انتظار نزد بیمه سامان، عدم وجود وقفه بیش از یک ماه بین دو بیمه‌نامه بوده و همچنین منوط به طی شدن این مدت در دوره‌ی قبل می‌باشد.
شرح تعهدات به تفکیک
| عنوان پوشش | شرح |
|---|---|
| بستری، جراحی عمومی | جبران هزینه‌های بستری و جراحی در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care |
| اعمال جراحی‌های تخصصی | جبران هزینه‌های اعمال جراحی مهم مرتبط با سرطان، قلب، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع، دیسک ستون فقرات، گامانایف، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان، شیمی درمانی، رادیوتراپی و آنژیوپلاستی عروق کرونر و عروق داخل مغز (با احتساب ردیف ۱) |
| آمبولانس | هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و یا نقل‌وانتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک معالج که از محل ردیف ۱ قابل پرداخت می‌باشد. |
| زایمان | جبران هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین |
| پارا کلینیکی گروه اول ۱ | جبران هزینه انواع آندوسکوپی، خدمات تشخیصی قلبی و عروقی شامل انواع الکتروکاردیوگرافی (نوار قلب)، انواع اکوکاردیوگرافی، انواع هولتر مانیتورینگ، تست ورزش، آنالیز پیس میکر، EECP، تیلت تست، خدمات تشخیصی تنفسی شامل (اسپیرومتری و PFT)، خدمات تشخیصی الکترومیلوگرافی و هدایت عصبی (EMG NCV)، الکتروانسفالوگرافی(EEG)، خدمات تشخیصی یورودینامیک (نوار مثانه)، خدمات تشخیصی و پرتو پزشکی چشم مانند اپتومتری، پریمتری، بیومتری و پنتاکم، شنوایی سنجی (انواع ادیومتری) |
| پارا کلینیکی گروه دوم | جبران هزینه انواع رادیوگرافی، آنژیوگرافی عروق محیطی، آنژیوگرافی چشم، سونوگرافی، ماموگرافی و انواع اسکن، ام آر آی، پزشکی هسته‌ای (شامل اسکن هسته‌ای و درمان رادیوایزوتوپ)، دانسیتومتری |
| اعمال مجاز سرپایی | جبران هزینه‌های اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و در رفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی |
| خدمات آزمایش‌های تشخیصی-پزشکی | جبران هزینه‌های خدمات آزمایشات تشخیصی - پزشکی شامل پاتولوژی، ژنتیک پزشکی و تست‌های آلرژیک (به‌جز چکاپ و طب کار) |
| رفع عیوب انکساری | جبران هزینه‌های جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری دو چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی و آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم ۳ دیوپتر یا بیشتر باشد. |
| غربالگری جنین | جبران هزینه‌های تست‌های غربالگری جنین شامل مارکرهای جنینی و آزمایشات ژنتیک جنین |
| ویزیت، دارو و خدمات اورژانس | جبران هزینه‌های ویزیت و دارو (بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور ، صرفاً مازاد بر سهم بیمه‌گر اول) و خدمات اورژانس (غیر بستری) |
| دندانپزشکی | هزینه‌های سرپایی یا بستری خدمات دندانپزشکی و جراحی لثه (به‌جز ایمپلنت، ارتودنسی، دندان مصنوعی و موارد زیبایی) |
| درمان نازایی و ناباروری | هزینه‌های درمان نازائی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط IUI، ZIFT، GIFT، میکرو اینجکشن و IVF |
| سمعک (دوگوش) | جبران هزینه خرید سمعک (دو گوش) |
| عینک و لنز طبی | جبران هزینه خرید عینک طبی یا لنز تماسی طبی |
| فیزیوتراپی و توان‌بخشی | جبران هزینه‌های فیزیوتراپی (PT )، گفتاردرمانی (ST)، کاردرمانی (OT) |