بیمه نامه تکمیل درمان

بیمه تکمیل درمان بیمه سامان، پوشش کامل مازاد هزینه‌های پزشکی شامل بستری، جراحی، دارو، ویزیت، دندانپزشکی، پاراکلینیکی، آمبولانس و زایمان را ارائه می‌دهد. این بیمه شامل بیمه تکمیل درمان گروهی برای شرکت‌ها و سازمان‌ها و بیمه تکمیل درمان انفرادی برای افراد می‌باشد و با تکمیل فرم پرسشنامه و مشاوره تخصصی، امکان صدور بیمه نامه مطابق آیین‌نامه‌های بیمه مرکزی فراهم است.

بیمه تکمیل درمان انفرادی

شرکت بیمه سامان برای اولین بار در بیمه تکمیل درمان انفرادی در صنعت بیمه از سال ۱۳۹۶ به عنوان شرکت بیمه پیشرو فعالیت خود را آغاز نمود و در این زمینه توانسته موجبات رضایت بیمه گذاران را فراهم آورد.
تفاوت اصلی بیمه نامه تکمیل درمان انفرادی با بیمه نامه تکمیل درمان گروهی، تکمیل فرم پرسشنامه سلامتی و تائید پزشک بیمه گر قبل از صدور بیمه نامه می باشد لذا تکمیل فرم پرسشنامه سلامتی به صورت صحیح مستلزم تجربه و تخصص می باشد چرا که ممکن است در صورت درج ناصحیح اطلاعات، بیمه نامه فوق بنا به نظر بیمه گر ابطال گردد و بیمه گذار را دچار ضرر و زیان نماید.
لذا اکیدا توصیه می گردد کلیه اطلاعات پزشکی به درستی و صحیح و شفاف در فرم های مربوطه درج‌گردد. در این خصوص می توانید با کارشناسان خبره ما گفت و گو نمایید.

بیمه تکمیل درمان انفرادی​

طرح‌های بیمه تکمیل درمان انفرادی سامان

جدول حق بیمه اصلی سالانه (ریال)

طرح پایهسطح 1سطح 2سطح 3سطح 4سطح 5سطح 6
فرانشیز 30%48.300.000141.000.000160.000.000220.000.000310.000.000370.000.000430.000.000
فرانشیز 10%58.000.000169.000.000192.000.000264.000.000372.000.000444.000.000516.000.000

توجه : حق بیمه‌های اعلام‌شده برای بازه سنی 15 تا 60 سال است و برای سنین بالاتر نرخ اضافه محاسبه خواهد شد.

سقف تعهدات سالانه طرح پایه (نفر - ریال)

عنوان پوششسقف تعهدات سالانه طرح پایه (نفر – ریال)
جبران هزینه‌های بستری و جراحی عمومی750.000.000
جبران هزینه‌های اعمال جراحی تخصصی1.500.000.000
جبران هزینه‌های آمبولانس (شهری و بین‌شهری)15.000.000

جدول حق بیمه اصلی سالانه (ریال)

سطح 1سطح 2سطح 3سطح 4سطح 5سطح 6
جبران هزینه‌های بستری و جراحی عمومی500.000.0001.000.000.0001.500.000.0002.000.000.0003.000.000.0004.000.000.000
جبران هزینه‌های اعمال جراحی تخصصی1.000.000.0002.000.000.0003.000.000.0004.000.000.0006.000.000.0008.000.000.000
جبران هزینه‌های آمبولانس (شهری و بین‌شهری)20.000.00020.000.00030.000.00040.000.00070.000.000100.000.000
پاراکلینیکی گروه اول40.000.00070.000.000100.000.000150.000.000300.000.000450.000.000
پاراکلینیکی گروه دوم40.000.00070.000.000100.000.000150.000.000300.000.000450.000.000
جراحی‌های مجاز سرپایی40.000.00070.000.000100.000.000150.000.000300.000.000450.000.000
جبران هزینه زایمان (سزارین یا طبیعی)100.000.000150.000.000200.00.000250.000.000300.000.000450.000.000
درمان ناباروری و نازایی100.000.000150.000.000200.00.000250.000.000300.000.000450.000.000
جبران هزینه تست های غربالگری جنین-80.000.000100.000.000150.000.000200.000.000300.000.000
خدمات آزمایشات تشخیصی - پزشکی40.000.00070.000.000100.000.000150.000.000200.000.000300.000.000
جبران هزینه‌های ویزیت، دارو و خدمات اورژانس25.000.00050.000.00075.000.000100.000.000150.000.000200.000.000
هزینه‌های سرپایی یا بستری دندانپزشکی و جراحی لثه30.000.00050.000.000100.000.000150.000.000250.000.000400.000.000
*افزایش سقف دندانپزشکی جهت ایمپلنت(صرفا در مراکز اعلامی)---300.000.000450.000.000500.000.000
**جبران جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری (دو چشم)-80.000.000100.000.000200.000.000300.000.000400.000.000
جبران هزینه‌های فیزیوتراپی، گفتار درمانی و کاردرمانی-80.000.000100.000.000150.000.000250.000.000400.000.000
*مراکز طرف قرارداد جهت انجام ایمپلنت بشرح جدول شماره 3
**به ازای هر چشم نصف مبلغ مندرج در جدول فوق

راهنمای کامل بیمه تکمیل درمان انفرادی و خانوادگی سامان

  1. بیمه تکمیل درمان انفرادی برای کسانی که دارای بیمه عمر می باشند دارای ۱۰٪ تخفیف می باشد.
  2. بیمه انفرادی برای خانواده ۲ نفره شامل ۵٪ تخفیف و خانواده ۳ نفره شامل ۱۵٪ تخفیف می باشد.
  3. در صورتیکه تعداد بیمه شدگان(براساس صفحه اطلاعات همسر و فرزندان در شناسنامه بیمه گذار) ۴ نفرو بیشتر باشند،حق بیمه آن مشمول ۲۰% تخفیف خواهد شد.
  4. بیمه گذاران متقاضی سطوح 1 تا 6 در صورتی که حق بیمه تکمیل درمان انفرادی نقدا(یکجا) واریز شود، شامل ۱۵٪ تخفیف  می گردد.
  5. طرح پایه مشمول تخفیف نقدی نمیگردد.
  6. طرح پایه امکان تقسیط ندارد.
  7. بیمه سامان در صورتی که بیمه گذار دارای تخفیف عمر باشد و حق بیمه خود را نیز نقدا واریز نماید، تنها ۱۰٪ تخفیف اعمال می نماید.
  8. در صورتی که دارنده بیمه تکمیل درمان انفرادی در شرکت بیمه سامان دارای بیمه عمر و تشکیل سرمایه باشد، می تواند معادل ۱۰% از حق بیمه تکمیل درمان خود تخفیف بگیرد.
  9. افرادی که دارای بیمه گر اول نمی باشند( یعنی دارای بیمه تامین اجتماعی، خدمات درمانی و … نباشند)، با ۱۸٪ اضافه نرخ می توانند بیمه تکمیل درمان انفرادی خریداری نمایند.
  10. برای بیمه تکمیلی درمان انفرادی، بیمه‌گذار می‌تواند تا دو ماه پس از پایان اعتبار بیمه‌نامه برای تمدید آن اقدام کند و در صورت رعایت شرایط مربوط، دوره انتظار مجدداً اعمال نخواهد شد.
  11. جهت کسانی که دارای بیماری می باشند، در صورت تایید پزشک بیمه گر و استثنا بیماری مربوطه، بیمه نامه تکمیل درمان انفرادی قابل صدور می باشد.
  12. اضافه نرخ حق بیمه جهت افرادی که سن آنها بین ۶۰ تا ۷۰ سال می باشد، ۵۰٪ و مازاد بر ۷۰ سال سن، اضافه نرخ توسط بیمه گر پس از بررسی مدارک پزشکی اعلام می گردد.
  13. فرانشیز در بیمه تکمیل درمان زمانی اعمال می شود که بیمه گزار خدمات درمانی خود را آزاد دریافت نماید بدین معنی که مرکز طبی خدمات دهنده با بیمه گران اول قرارداد نداشته باشند و یا اینکه تاریخ اعتبار بیمه گر اول بیمه شده به اتمام رسیده باشد. در این صورت بیمه تکمیلی مشمول فرانشیز می باشد.
  14. متقاضیانی که دارای بیماری های خاص نظیر انواع توده های سرطانی، ام اس های پیشرفته و بیماری های قلبی و … حسب نظر پزشک معتمد بیمه گر شرایط خرید بیمه تکمیل درمان انفرادی را نخواهند داشت.
  15. بیمه نامه تکمیل درمان انفرادی برای زایمان و نازایی ۹ ماه، و برای جراحی ۳ ماه دوره انتظار دارد.
  16. اعمال جراحی زیبایی، تحت پوشش بیمه تکمیل درمان انفرادی نمی باشند.
  17. اعمال اسلیو معده و تعویض مفصل زانو تحت پوشش بیمه تکمیل درمان انفرادی نمی باشند.
  18. جراحی انحراف بینی در صورتی که جنبه درمانی داشته باشد، با تایید پزشک بیمه گر، قابل پرداخت می باشد.
  19. کلیه هزینه های چکاپ و واکسن، عقیم سازی ( مگر آنکه جنبه درمانی داشته باشد ) تحت پوشش نمی باشند.
  20. مهلت تحویل مدارک بیمارستانی و پاراکلینیکی به بیمه گر ۴ ماه از تاریخ صدور صورت حساب می باشد.
  21. عیوب مادر زادی و سقط جنین تحت پوشش بیمه نامه نمی باشند مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج.
  22. ترک اعتیاد تحت پوشش بیمه تکمیل درمان انفرادی نمی باشد.
  23. داروهای تقویتی نیز تحت پوشش بیمه تکمیل درمان انفرادی نمی باشند.
  24. هزینه های چکاپ گروهی و معاینات گروهی تحت پوشش بیمه تکمیل درمان انفرادی نمی باشند.
  25. جراحی فک تحت پوشش بیمه تکمیل درمان انفرادی نمی باشد مگر آنکه به علت وجود تومور یا وقوع حادثه باشد.
  26. هزینه های مربوط به معلولیت تحت پوشش بیمه تکمیل درمان انفرادی نمی باشند.
  27. کسانی که شاخص توده بدنی (BMI) بالای ۴۰ دارند، نمی توانند بیمه تکمیل درمان خریداری کنند. ( برای محاسبه BMI، کافیست وزن خود را بر حسب کیلوگرم، تقسیم بر مربع قد خود بر حسب متر کنید )

بیمه تکمیل درمان گروهی

در بیمه نامه های تکمیل درمان گروهی، مطابق با بخشنامه ها و آیین نامه های بیمه مرکزی حداقل تعداد قابل بیمه شدن مطابق با لیست تامین اجتماعی بیمه گذاران ۵۰ نفر به بالا می باشد که معمولا تا زیر ۲۰۰ نفر پوشش های اضافه بیمه تکمیل درمان نظیر ویزیت، دارو و دندانپزشکی قابل ارائه نمی باشد.
بیمه گذاران می توانند جهت تهیه این بیمه نامه در صورتی که واجد شرایط باشند از طریق تکمیل فرم پرسشنامه بیمه تکمیل درمان گروهی و یا مطابق با برگزاری مناقصه بیمه تکمیل درمان مطابق با آیین نامه ۹۹ بیمه مرکزی نسبت به خریداری بیمه نامه تکمیل درمان اقدام نمایند که در این خصوص پیشنهاد می شود در صورت تمایل با کارشناسان خبره ما مشاوره نمایید.

بیمه تکمیل درمان گروهی​

با توجه به اینکه بیمه تکمیل درمان خسارت های سنگینی بر شرکت های بیمه تحمیل می نماید، شرکت های بیمه اصولا بیمه تکمیل درمان را برای بیمه گذاران به همراه با سایر بیمه نامه های مورد نیاز بیمه گذاران صادر می نمایند.
به طور مثال بیمه نامه های آتش سوزی، مسئولیت، عمر، حوادث گروهی و خودروهای بیمه گذار را به همراه با بیمه تکمیل درمان صادر می نمایند. بنابراین پیشنهاد می گردد برای ارائه خدمات بهتر از جانب بیمه گران، کلیه خدمات بیمه و بیمه تکمیل درمان از یک شرکت بیمه خریداری گردد

طرح ها و حق بیمه های درمان مبتنی بر شرکت های کوچک و متوسط (SME)

شرکت بیمه سامان با توجه به برنامه استراتژیک خود بیمه نامه های تکمیل درمان خود را تا ۲۰۰ نفر بر مبنای طرح های انفرادی خانواده و یا گروه های کوچک یا متوسط (SME) از ۲۰ تا ۲۰۰ نفر صادر می نماید و مازاد بر ۲۰۰ نفر با تکمیل فرم پرسشنامه بر اساس آیین نامه های بیمه مرکزی قابل استعلام گیری می باشد.

جدول طرح ها و تعهدات

عنوان پوشش در خصوص جبران هزینه‌های سقف تعهدات ( نفر – ریال )
سطح 1سطح 2سطح 3
بستری، جراحی عمومی500،000،0001،000،000،000بدون سقف
اعمال جراحی‌های تخصصی1،000،000،0002،000،000،000بدون سقف
جبران هزینه‌های آمبولانس10،000،00020،000،000بدون سقف
جبران هزینه‌ زایمان100،000،000200،000،000300،000،000
پارا کلینیکی گروه اول100،000،000200،000،000بدون سقف
پارا کلینیکی گروه دوم100،000،000200،000،000بدون سقف
اعمال مجاز سرپایی50،000،000100،000،000بدون سقف
خدمات آزمایش‌های تشخیصی - پزشکی50،000،000100،000،000150،000،000
رفع عیوب انکساری چشم راست50،000،00075،000،000100،000،000
رفع عیوب انکساری چشم‌چپ50.000.00075.000.000100.000.000

مبلغ حق بیمه به تفکیک طرح ها

حق بیمه سالانه طرح‌ها برای بازه سنی 0 تا 60 سال تمام (نفر- ریال)
بازه تعدادی هر گروهسطح 1سطح 2سطح 3
10-49 نفر93.000.000128.000.000193.000.000
50-150 نفر84.000.000115.000.000174.000.000
151-300 نفر79.000.000109.000.000164.000.000

جدول طرح ها و تعهدات

عنوان پوشش‌های اختیاری
سقف تعهدات ( نفر – ریال )
سطح 1سطح 2سطح 3
تست‌های غربالگری جنین60،000،00060،000،000بدون سقف
ویزیت، دارو و خدمات اورژانس50،000،00050،000،00075،000،000
دندانپزشکی و جراحی لثه75،000،00075،000،000100،000،000
درمان نازایی و ناباروری100،000،000100،000،000بدون سقف
سمعک (دو گوش)40،000،00040،000،00060،000،000
عینک و لنز طبی7،500،0007،500،00010،000،000
فیزیوتراپی، کاردرمانی و گفتاردرمانی75،000،00075،000،000100،000،000

مبلغ حق بیمه به تفکیک طرح ها

حق بیمه سالانه پوشش‌های اختیاری برای بازه سنی 0 تا 60 سال تمام (نفر- ریال)
بازه تعدادی هر گروهسطح 1سطح 2سطح 3
10-49 نفر115.000.000143.000.000181.000.000
50-150 نفر104.000.000129.000.000163.000.000
151-300 نفر98.000.000122.000.000154.000.000

شرح تعهدات به تفکیک

نکته 1: نحوه محاسبه حق بیمه افرادی که دراثنای قرارداد حذف و یا اضافه می‌گردند و یا اینکه به درخواست بیمه‌گزار حقوقی (یا کارفرمای حقیقی) پرداخت‌کننده حق بیمه (با ارائه لیست بیمه پایه) به‌عنوان کارکنان جدیدالاستخدام به قرارداد اضافه و یا به دلیل ترک کار، بیمه‌نامه آن‌ها فسخ شود، به‌صورت کوتاه‌مدت (ماه شمار) در نظر گرفته می‌شود. اما درصورتی‌که مورد فسخ از طرف بیمه‌گر باشد، حق بیمه مدت روزهای باقی‌مانده تا تاریخ انقضای بیمه‌نامه صادره به‌صورت روزشمار محاسبه خواهد شد.

نکته 2: اگر هنگام حذف بیمه‌شده فرعی و یا فسخ بیمه‌نامه، خسارت دریافت شده باشد (فارغ از مبلغ هزینه)، حق بیمه‌ی مدت باقی‌مانده‌ی آن بیمه‌شدگانی که از آن محل خسارت دریافت نموده‌اند، عودت نمی‌گردد.

شرح تعهدات بیمه

نکته 3: طبق جداول شماره 3 و 4، حق بیمه گروه بر اساس تعداد کل بیمه‌شدگانی (اعم از افراد اصلی و تحت تکفل آن‌ها) که از بدو شروع قرارداد تحت پوشش قرار می‌گیرند محاسبه می‌گردد.

نکته 4: ارائه پوشش به گروه‌های زیر 50 نفر منوط به تکمیل پرسشنامه سلامت و ارزیابی پزشکی می‌باشد.

نکته 5: جهت گروه‌های 50 نفر و بالاتر باید 100% افراد لیست بیمه‌گر پایه متقاضی اخذ پوشش بیمه درمان تکمیلی باشند.

نکته 6: منظور از تعداد گروه، مجموع نفرات کل بیمه‌شدگان قرارداد اعم از اصلی و فرعی می‌باشد.

نحوه اخذ پوشش‌های اختیاری

به 3 شکل زیر بیمه‌گزاران هر یک از طرح‌ها می‌توانند با پرداخت حق بیمه‌های اضافی مطابق جدول شماره 4 نسبت به افزودن پوشش‌های اختیاری به بیمه‌نامه‌های خود اقدام نمایند:

1-4- بیمه‌گزارانی که طرح سطح 1 را خریداری نموده‌اند، صرفاً می‌توانند در کنار طرح اصلی خود، پوشش اختیاری سطح 1 را انتخاب نمایند.

2-4- بیمه‌گزارانی که طرح سطح 2 را خریداری نموده‌اند، می‌توانند در کنار طرح اصلی بیمه‌نامه خود یکی از دو سطوح 1 و 2 پوشش‌های اختیاری را انتخاب نمایند.

3-4- بیمه‌گزارانی که طرح سطح 3 را خریداری نموده‌اند، به‌تبع آن می‌توانند هر یک از سه سطوح پوشش‌های اختیاری را که مدنظر داشته باشند در کنار طرح اصلی بیمه‌نامه خود انتخاب نمایند.

اضافه نرخ سنی

برای بیمه‌شدگانی که در بازه سنی 61 تا 70 سال تمام قرار دارند معادل 50% اضافه نرخ و جهت افرادی که بازه سنی آن‌ها بین 71 تا 75 سال تمام باشد، 100% اضافه نرخ اعمال می‌گردد.

دوران انتظار

دوره انتظار بیماری‌های مزمن 3 ماه و دوره انتظار زایمان و جراحی‌های مرتبط با درمان نازایی و ناباروری 9 ماه می‌باشد. 

نکته : شرط حذف دوره انتظار نزد بیمه سامان، عدم وجود وقفه بیش از یک ماه بین دو بیمه‌نامه بوده و همچنین منوط به طی شدن این مدت در دوره‌ی قبل می‌باشد.

شرح تعهدات به تفکیک

عنوان پوشششرح
بستری، جراحی عمومیجبران هزینه‌های بستری و جراحی در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care
اعمال جراحی‌های تخصصیتبصره: اعمال جراحی Day Care به جراحی‌هایی اطلاق می‌شود که مدت‌زمان موردنیاز برای مراقبت‌های بعد از عمل در مرکز درمانی، کمتر از یک روز باشد. هزینه همراه افراد زیر 10 سال و بالاتر از 70 سال (در بیمارستان‌ها)
آمبولانسجبران هزینه‌های اعمال جراحی مهم مرتبط با سرطان، قلب، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع، دیسک ستون فقرات، گامانایف، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان، شیمی درمانی، رادیوتراپی و آنژیوپلاستی عروق کرونر و عروق داخل مغز (با احتساب ردیف 1)
زایمانهزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و یا نقل‌وانتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک معالج که از محل ردیف 1 قابل پرداخت می‌باشد.
پارا کلینیکی گروه اول 1جبران هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین
پارا کلینیکی گروه دومجبران هزینه‌ انواع رادیوگرافی، آنژیوگرافی عروق محیطی، آنژیوگرافی چشم، سونوگرافی، ماموگرافی و انواع اسکن، ام آر آی، پزشکی هسته‌ای (شامل اسکن هسته‌ای و درمان رادیوایزوتوپ)، دانسیتومتری
اعمال مجاز سرپاییجبران هزینه انواع آندوسکوپی، خدمات تشخیصی قلبی و عروقی شامل انواع الکتروکاردیوگرافی (نوار قلب)، انواع اکوکاردیوگرافی، انواع هولتر مانیتورینگ، تست ورزش، آنالیز پیس میکر، EECP، تیلت تست، خدمات تشخیصی تنفسی شامل (اسپیرومتری و PFT)، خدمات تشخیصی الکترومیلوگرافی و هدایت عصبی (EMG NCV)، الکتروانسفالوگرافی(EEG)، خدمات تشخیصی یورودینامیک (نوار مثانه)، خدمات تشخیصی و پرتو پزشکی چشم مانند اپتومتری، پریمتری، بیومتری و پنتاکم، شنوایی سنجی (انواع ادیومتری)
خدمات آزمایش‌های تشخیصی-پزشکیجبران هزینه‌های اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و در رفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی
رفع عیوب انکساریجبران هزینه‌های خدمات آزمایشات تشخیصی - پزشکی شامل پاتولوژی، ژنتیک پزشکی و تست‌های آلرژیک (به‌جز چکاپ و طب کار)
غربالگری جنینجبران هزینه‌های جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری دو چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی و آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم 3 دیوپتر یا بیشتر باشد
ویزیت، دارو و خدمات اورژانسجبران هزینه‌های تست‌های غربالگری جنین شامل مارکرهای جنینی و آزمایشات ژنتیک جنین
دندانپزشکیجبران هزینه‌های ویزیت و دارو (بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور ، صرفاً مازاد بر سهم بیمه‌گر اول) و خدمات اورژانس (غیر بستری)
درمان نازایی و ناباروریهزينه‌هاي سرپايي يا بستري خدمات دندانپزشکي و جراحي لثه (به‌جز ايمپلنت، ارتودنسي، دندان مصنوعي و موارد زیبایی)
سمعک (دوگوش)هزینه‌های درمان نازائی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط IUI، ZIFT، GIFT، میکرو اینجکشن و IVF
عینک و لنز طبیجبران هزینه خرید سمعک (دو گوش)
فیزیوتراپی و توان‌بخشیجبران هزینه خرید عینک طبی یا لنز تماسی طبی
جبران هزینه‌های فیزیوتراپی (PT )، گفتاردرمانی (ST)، کاردرمانی (OT)

جهت کسب اطلاعات بیشتر در مورد بیمه نامه تکمیل درمان می‌توانید از راه‌های ارتباطی زیر استفاده کنید